Picture of Sekretářka stránek
Pohybová aktivita u osob s roztroušenou sklerózou
by Sekretářka stránek - Thursday, 12 September 2013, 3:11 PM
 

Autor: Mgr. Marie Joachimová

Roztroušená skleróza je poměrně časté onemocnění postihující mladé lidi. V současné době neumíme tuto nemoc vyléčit, ale pomocí úpravy životního stylu a doprovodné terapie, lze významně zvýšit kvalitu života a snížit dopad onemocnění na život pacienta. Pohybová aktivita je nezbytnou součástí terapie, ale vzhledem k extrémní variabilitě symptomů a průběhu onemocnění je nutný zcela individuální přístup, založený na schopnostech a postižení pacienta.

Roztroušená skleróza (RS) je autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému, při kterém imunitní systém člověka atakuje a destruuje myelin. Onemocnění se obvykle odehrává v atakách (akutní vzplanutí nemoci) a remisích (období klidu) [1,2]. Prevalence onemocnění v ČR je 50 – 150 na 100 000 obyvatel [1]. RS postihuje mladé lidi v produktivním věku, začátek bývá mezi 20. – 40. rokem života [2].

Dříve bylo pacientům s RS doporučováno vyhýbat se nadměrné pohybové aktivitě.

Hlavními důvody bylo zhoršování neurologických příznaků během cvičení způsobené zvýšením teploty jádra a dále snaha o šetření energie pacienta a prevence nadměrné únavy, aby pacienti měli více energie na aktivity denního života [3]. Zhoršování symptomů během a po cvičení uvádí více než 40% pacientů. Toto zhoršení je však dočasné a u většiny osob (85%) dozní do 30 minut od ukončení zátěže [3]. Objevuje se především u vytrvalostní zátěže, kde dochází k výraznějšímu zvýšení teploty jádra [3]. V současné době přibývá důkazů podporujících pohybovou terapii jako důležitou součást terapie RS.

Doporučení pohybové aktivity závisí na úrovni postižení pacienta, které je nejčastěji hodnoceno pomocí Kurtzkeho škály (Expanded Disability Status Scale, EDSS), kdy 0 je normální neurologický nález, 4 - schopnost chůze bez pomůcky na vzdálenost větší než 500 m, 6 - chůze možná s jednostrannou oporou a 9 - pacient upoután na lůžko [1]. Většina současných doporučení aerobního i odporového tréninku se týká pacientů s lehkým a středním stupněm postižení (EDSS 0 – 6). U vyššího stupně se zaměřujeme převážně na rehabilitační a ergoterapeutické postupy směřující k ovlivnění problémů spojených s onemocněním, zvýšení soběstačnosti a kvality života [1].

Snížená pohybová aktivita u osob s RS je, stejně jako u zdravé populace, rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění, diabetu II. typu, obezity, některých druhů rakoviny, osteoporózy a únavy [3,7]. Inaktivita je dále spojována se sníženou aerobní kapacitou, svalovou atrofií a snížením svalové síly u zdravých osob [3]. Osoby s RS mají vyšší riziko onemocnění spojených s inaktivitou než zdravá populace. Snížení aerobní kapacity a svalové síly dále přispívá ke snížení funkční kapacity a kvality života. [3]

Postižení u osob s RS je způsobeno nemocí per se (demyelinizace a axonální degenerace v CNS), ale může být také následkem snížené fyzické aktivity. Zvýšení pohybové aktivity by tedy mohlo zabránit postižení způsobenému inaktivitou. V současné době se výzkum věnuje také možným vlivům fyzické aktivity přímo na RS, konkrétně možným protizánětlivým účinkům pohybové aktivity. Někteří odborníci se domnívají, že by pravidelné cvičení mohlo zpomalit vývoj RS. [3]

Mezi bariéry fyzické aktivity u pacientů s RS patří nejen poruchy hybnosti a mozečkové příznaky, ale velmi významným faktorem je únava, deprese a bolest [1,6,7]. Více než polovina pacientů popisuje únavu jako jeden z nejvíce limitujících symptomů [1,3,4]. Intervence, která by pomohla snížit únavu je proto u toho onemocnění zásadní [3].

Doporučení pohybové aktivity u osob s roztroušenou sklerózou musí být individuální, založené na jejich schopnostech a postižení [3]. Během cvičení je nezbytné monitorovat neurologické symptomy a okamžitě program upravit, pokud by došlo k jejich zhoršení. Toto je důležité nejen jako prevence exacerbace potíží, ale také pro zvýšení adherence pacienta k pohybové terapii [6]. Následující doporučení jsou pouze orientační, pro osoby s EDSS menším než 7.

Progresivní odporový trénink má podle některých studií pozitivní účinek na zvýšení svalové síly, snížení únavy a zlepšení kvality života [3,4]. Pozitivní efekt po 12 týdenním tréninku byl v jedné ze studií udržen nejméně 12 týdnů po skončení intervence [4]. Odporový trénink je dobře tolerován a může být využit i u pacientů s EDSS vyšším než 6 [3].

Vzhledem k tomu, že tato oblast není ještě dostatečně prozkoumána, jsou doporučení pro odporový trénink založena na doporučeních pro běžnou populaci s ohledem na studie s RS pacienty. Do té doby, než se pacient dostatečně naučí vykonávat cviky sám, je nezbytnou součástí tréninku dohled odborníka (nejčastěji fyzioterapeuta), který pomáhá s vhodným výběrem a optimálním a bezpečným provedením cviků. Na počátku cvičení preferujeme cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci. K tomuto účelu lze s výhodou využít posilovacích strojů. Posilování pomocí činek apod., respektive cvičení v otevřeném kinematickém řetězci, se začátečníkům nedoporučuje. Pokud nejsou k dispozici stroje, lze využít cvičení na podložce, z pomůcek například elastické gumy. Doporučuje se 4-8 cviků, intenzita v rozmezí 8 – 15 RM (repetition maximum), z počátku 1-3 série, po několika měsících může být zvýšeno na 3-4 série, doba odpočinku mezi sériemi 2 – 4 min. Frekvence 2 – 3 dny týdně je u pacientů s RS dobře tolerována. Důležité je také pořadí cviků, větší svalové skupiny by měly být procvičeny před malými. U osob s RS je obvykle výraznější snížení svalové síly u dolních končetin než u horních, proto by mělo být prioritou cvičení dolních končetin. [3]

Vytrvalostní trénink má pozitivní vliv na fyziologický i psychologický profil osob s RS. Mezi možné pozitivní vlivy patří snížení únavy, pozitivní ovlivnění nálady a kvality života, snížení rizika civilizačních onemocnění a zlepšení aerobní kapacity [3,4,5]. Pohybová aktivita převyšující 90 min./ týden má na kvalitu života významnější efekt [5]. Nízká až střední zátěž je pacienty dobře tolerována [3].

Pro vytrvalostní trénink lze využít například bicyklové a rumpálové ergometry, pro pacienty s velmi nízkým postižením je vhodný běhací a veslařský trenažér, plavání, jízda na kole či chůze. Z počátku je doporučena frekvence 2 – 3x týdně, intenzita 50 – 70% VO2max. (60 – 80% maximální srdeční frekvence) a doba trvání 10 – 40 min. v závislosti na postižení pacienta. Hodnotu VO2max. a vhodnou intenzitu (tréninkovou tepovou frekvenci) zjistíme pomocí spiroergometrického vyšetření. Během 2 – 6 měsíců je vhodné zvyšovat zátěž prodloužením doby trvání nebo přidat další den tréninku. Po tomto časovém úseku by mělo následovat kontrolní vyšetření a zvážení, zda by pacient toleroval vyšší intenzitu cvičení. [1,3]

Pro kombinovaný trénink neexistuje v současné době dostatek literatury a to jak v rámci doporučení, tak přínosu pro pacienta. Opět se vychází z doporučení pro zdravé osoby s ohledem na specifika nemoci. Doporučuje se rovnoměrně střídat dny odporového a vytrvalostního tréninku, ze začátku maximálně 2x týdně odporový a 2x vytrvalostní. Mezi cvičeními by měl být interval 24 – 48 hod. pro regeneraci. [3]

Vhodnou a často doporučovanou pohybovou aktivitou je plavání a cvičení ve vodě. Voda má unikátní vlastnosti vhodné i pro osoby s vyšším stupněm postižení, kteří mají často problémy s chůzí a rovnováhou. Voda poskytuje adekvátní podporu a dovoluje pohyby, kterých by na zemi bylo obtížné dosáhnout. Při cvičení můžeme také využít odpor vody. [8]

Většina odborníků doporučuje cvičení u všech pacientů s RS. Výhody fyzické aktivity významně převyšují nežádoucí účinky, jako je zvýšená únava po cvičení. Klinický obraz, který vidíme u pacientů s RS, je pravděpodobně způsoben jak samotným onemocněním, tak vlivem inaktivního životního stylu [3]. Pohybová aktivita má pozitivní vliv na samotné onemocnění i reversibilní efekt na inaktivní životní styl. Vytrvalostní a odporový trénink nabízí adaptaci kardiorespiračního a neuromuskulárního systému, zvýšení svalové hmoty a zlepšení neurální aktivace [3]. V dlouhodobém horizontu může cvičení přispět k delšímu udržení nezávislosti a s tím úzce související kvality života. Pohybová terapie by měla zahrnovat pravidelné testování a úpravy dle aktuálního stavu pacienta. Terapeut, i pacient sám, si musí být vědomi rizika přehřátí a dočasného zhoršení neurologických příznaků. Tento fenomén by však neměl vést k celkovému snížení pohybové aktivity. Ačkoliv by preskripce fyzické aktivity měla být individuální, někteří odborníci varují, že cvičení doma může vést k sociální izolaci a podporují skupinové cvičení vedené zkušeným fyzioterapeutem. Kromě popsané pohybové aktivity vytrvalostního i odporového charakteru by osoby s RS měly alespoň 1x ročně absolvovat individuální fyzioterapii s využitím metod založených na neurofyziologickém podkladě.

1) Horáček O in Kolář P et al. Rehabilitace v klinické praxi. Galén. 2009. 379 – 381.

2) Pfeiffer J. Neurologie v rehabilitaci. Grada. 2007. 263 – 267.

3) Dalgas U, Stenager E, Ingemann-Hansen T. Multiple sclerosis and physical exercise: recommendations for the application of resistance-, endurance- and combined training.Multiple Sclerosis. 2008; 14: 35–53.

4) Dallas U, Stenager E, Jakobsen J et al. Fatigue, mood and quality of life improve in MS patients after progressive resistance training Multiple Sclerosis. 2010; 16(4): 480–490.

5) Motl RW, Gosney JL. Effect of exercise training on quality of life in multiple sclerosis: a meta-analysis. Multiple Sclerosis. 2008; 14: 129-135.

6) Motl R, Warnett PA. Worsening of symptoms is associated with lower physical activity levels in individuals with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis. 2008; 14: 140 – 142.

7) Motl RW, McAuley E, Snook EM. Physical activity and multiple sclerosis: a meta-analysis. Multiple Sclerosis. 2005; 11: 459 – 463.

8) Sutherland G, Andersen MB. Exercise and multiple sclerosis: physiological, psychological, and quality of life issues. J sports med phys fitness. 2001; 41(4): 421 – 432.

Obrázek: Autor: Ernst Vikne http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Evening_jogger_(4488221416).jpg