Obrázek: Sekretářka stránek
Úloha genetického testování v predikci (nejen) civilizačních onemocnění
vložil Sekretářka stránek - Čtvrtek, 22. květen 2014, 15.19
 

Autor : Ing. Jaroslav Hubáček, CSc. DSc.

Předpokládá se, že délka lidského života je evolučně ohraničena dobou padesáti let. Poznatky o životním stylu, zlepšená zdravotní péče a nové vědecké informace o biochemii a genetice umožnili prodloužit tuto očekávanou dobu dožití až k osmdesáti rokům. Odhad individuální délky dožití je však velice obtížný, vzhledem k desítkám různých faktorů, které ji ovlivňují. Ne všechny známé faktory jsou navíc do algoritmů výpočtů běžně zahrnovány.

Zdravotní stav každého jedince a délka dožití je výsledkem kombinace vrozených, genetických disposic a jeho životního stylu (Hubáček a Vrablík, 2007). Vysoký věk nemusí ale nutně jít ruku v ruce s kvalitou života (Kraai a spol. 2013). Dlouhodobě existují snahy odhadnout (spočítat), jaké je riziko určitého onemocnění a jak, a do jaké míry, ho můžeme svým chováním ovlivnit (např. www.athero.cz). Na toto téma existují snad i milióny článků, dostupných především na internetu. Vyznat se v nich je však pro laika (a často nejen pro něho) velice obtížné. Naprostá většina těchto (rádoby) odborných doporučení a hodnocení je subjektivním a nekontrolovaným výtvorem pisatele, nemá žádný vědecký základ a spousta tvrzení v nich obsažených byla dokonce odbornými studiemi jednoznačně vyvrácena. Proto je vždy nezbytné hledat otázku na definici rizika onemocnění pouze a jen u renomovaných odborníků/lékařů a informace shánět pouze z odborných nezávislých lékařských časopisů, i když i tam lze občas narazit na zavádějící informace.

Při odhadu rizika je třeba si především uvědomit, co se skrývá pod sugestivní formulací “pokud budete (dosaďte si sami nějaký rizikový faktor) vaše riziko onemocnění (nebo úmrtí) se zvýší o 50% v příštích deseti letech” – tato informace je pro vás zcela irelevantní, pokud nevíte, jaké je riziko onemocnění v dané věkové kategorii, kam patříte. Pokud je riziko 2 ku 200 (tedy za určitý časový úsek v budoucnu onemocní dva lidé z dvou set) zvýšení o 50% znamená, že pokud všech 200 jedinců bude mít onen rizikový faktor, onemocní navíc pouze jedna osoba… Pokud však riziko výskytu onemocnění bude čtyřicet z dvou set, tento rizikový faktor způsobí dalších dvacet případů onemocnění (podrobnější příklady jsou např. na www.szu.cz/téma/prevence).

Obecně více zvyšují riziko onemocnění vnější faktory a další onemocnění (např. pokud již máte diabetes, je výrazně vyšší šance, že onemocníte i kardiovaskulárním onemocněním) než běžné jednotlivé genetické rizikové faktory. Je zde nicméně několik velkých ALE.

Především, pokud již zmiňujeme kardiovaskulární onemocnění, hovoří se o pěti důležitých rizikových faktorech – diabetu, obezitě, kouření, vysokém krevním tlaku a vysoké hladině cholesterolu v krvi. Genetických faktorů (ve formě přítomnosti různých drobných variant v různých genech) však mohou být desítky, možná i stovky a součet jejich rizika tak může být ve skutečnosti vyšší než rizika představovaná negenetickými faktory (kouření, diabetes, přejídání se, málo tělesného pohybu,…). O poměru rizik hovoří následující hodnoty – kouření zvyšuje riziko kardiovaskulárního onemocnění cca 4x a diabetes asi dvaapůlkrát. Nejsilnější prozatím detekovaný genetický marker kardiovaskulárního rizika (je umístěn na devátém chromozómu) zvyšuje riziko onemocnění 1.7x (Roberts a Steward, 2012), pokud se vyskytuje v homozygotní formě (tj. člověk má dvě negativní varianty genu). Je to tedy méně než pro kouření, ale v podstatě srovnatelné s rizikem, které představuje v současné době obezita nebo vysoký krevní tlak. Není tedy rozhodně správné toto genetické riziko přehlížet.

Oproti vnějším rizikovým faktorům mají odhady rizik založené na genetických analýzách několik zásadních výhod. Především jsou neměnné (je tedy nutné je změřit pouze jednou za život), konstantní po celý život a můžeme je změřit již v dětství a tedy opravdu včas. Pokud začneme s jakoukoli intervencí životním stylem již v dětství, šance na výrazné oddálení nástupu onemocnění je opravdu vysoká.

V případě environmentálních rizikových faktorů je zásadním problémem jejich flexibilita. Lze s nimi něco dělat (“léčit” je), teprve až když se objeví (plošná prevence, bohužel, příliš nefunguje). Víme například jistě, že i když kuřák přestane kouřit, určité zvýšené riziko onemocnění je u něj patrné po mnoho následujících let. Netušíme ale, jak se mění riziko u někoho, kdo byl deset let obézní a pak zhubnul na optimální hmotnost. Nevíme, zda i u někoho takového je určité “zbytkové” riziko přítomno, a pokud ano, po jak dlouhou dobu.

Genetické faktory mají další zásadní výhodu v definici – negativní varianta se v genu buď vyskytuje, nebo nevyskytuje. Informace je ano, nebo ne, nic mezi tím. V případě definic biochemických či antropometrických parametrů je to ale zcela jinak. To, co bylo v pořádku ještě před deseti lety (určité hodnoty cholesterolu či krevního tlaku) je dnes bráno jako zdraví ohrožující. Pokud je výsledek analýzy těsně okolo hraniční hodnoty, je třeba si uvědomit, že přesnost většiny biochemických metod je okolo 5 - 10%.

Přes jednoznačně prokázané zvýšení rizika působením genetických faktorů (Ding a spol. 2011, Tikkanen a spol. 2013) se tyto používají v praxi jen zcela výjimečně. V současné době se používají genetické analýzy běžně především v prenatální diagnostice. Zde je úloha genetiky nezastupitelná a nezpochybnitelná, určující hranici mezi narozením zcela zdravého dítěte a dítěte těžce fyzicky poškozeného (Bianchi 2012).

Důvodem je patrně i určitá bezradnost. Obezitu lze definovat, změřit a tělesnou hmotnost lze snížit. Vysoký cholesterol či hypertenzi lze léčit farmakologicky. S genetickým rizikem si ale prozatím v praxi nevíme rady, proto se obvykle v algoritmech pro výpočet rizika vůbec nepoužívá.

Zajímavá jsou výsledky některých studií prokazující, že informace o negativních genetických vlohách vedly překvapivě k lepšímu výsledku léčby či k úspěšnější snaze přestat kouřit. Předpokládá se, že zde hraje určitou roli zvýšená motivace a snaha “vzepřít se osudu”. U vysoce obézních jedinců pak detekce mutací odpovědných za tento stav vede k výraznému zlepšení jejich psychického stavu – zmizí u nich určitý pocit viny za individuální odpovědnost a nezvládnutí situace.

Používání genetických markerů v predikci onemocnění je otázka času. Pouze s použitím genetického vyšetření jako dalšího nástroje bude predikce a léčba onemocnění opravdu komplexní a umožní to, o čem se často mluví, ale již méně se dle toho jedná – léčit pacienty, nikoli onemocnění.

Reference

Bianchi D.W.: Nature Med. 2012; 18: 1041 – 1051.

Ding a spol.: BMC Cardiovascular. Disord. 2011; 11: 66.

Hubáček JA, Vrablík M.: Vnitř. Lék. 2007; 53: 371 - 376

Kraai IH a spol.: Eur. J. Heart Fail. 2013; 15: 1113 – 1121.

Roberts R. a Steward A.F.: Clin. Chemistry 2012; 58: 104 – 112.

Tikkanen E., a spol.: Arterioskler. Thromb. Vasc. Biol. 2013; 33: 2261 – 2266.

Obrázek: Autor: Zephyris http://commons.wikimedia.org/wiki/File:DNA_Structure%2BKey%2BLabelled.png?uselang=cs